O Melasma se caracteriza por manchas escuras na pele,  geralmente na face, mas também pode ocorrer no colo, nos braços e pescoço.

Afeta mais frequentemente as mulheres, podendo ser vista também nos homens. Não há uma causa definida, mas muitas vezes esta condição está relacionada ao uso de anticoncepcionais femininos, à gravidez e principalmente à exposição solar. O fator desencadeante é a exposição  à luz Ultravioleta  e mesmo à luz visível. Além dos fatores hormonais e da exposição aos raios solares, a predisposição genética e  histórico familiar também influencia no surgimento desta condição.

Melasma é o surgimento de manchas escuras na pele, que normalmente aparecem no rosto, mas pode ocorrer em outras áreas expostas ao sol, como braços e colo. É mais comum em mulheres entre os 20 e 50 anos, porém também pode afetar os homens. Quando surgem na gravidez, as manchas são chamadas de cloasma gravídico.

Classificamos os melasmas em relação à profundidade do depósito do pigmento.

Pode ser melasma:

Classificamos os melasmas em relação à localização do depósito do pigmento na face. Pode ser melasma:

Aparecimento de manchas escuras ou acastanhadas na face, principalmente nas maçãs do rosto, testa, nariz, lábio superior (o chamado “buço) e nas têmporas, lateral dos braços e colo. As manchas têm formatos irregulares e bem definidas, geralmente simétricas (iguais nos dois lados). Muitas vezes as pessoas relacionam o surgimento da mancha ao uso de algum creme, um procedimento de depilação com cera, acidentes domésticos com calor ou forno, mas todas essas possibilidades são apenas “mitos”, não comprovados cientificamente.

TRATAMENTO DO MELASMA SEGUNDO A ACADEMIA AMERICANA DE DERMATOLOGIA – CLIQUE NO LINK 

O dermatologista é o profissional mais indicado para diagnosticar e tratar o melasma.

Os tratamentos variam, mas sempre passam por intensa  proteção contra os raios ultravioleta, a luz visível ,  o uso de medicamentos tópicos e orais (novidade) e procedimentos para o clareamento. É importante entender que o tratamento do melasma sempre prevê um conjunto de medidas para clarear, estabilizar e impedir que o pigmento volte. Um ciclo contínuo, por parte do paciente.

O ponto de partida para que o tratamento é a correta proteção contra os raios solares. Aplicar um filtro solar potente, físico e químico, com FPS mínimo de 30 nas regiões expostas do corpo é  medida essencial.

Procure filtros que tenham proteções contra os raios ultravioleta A (UVA) e ultravioleta B (UVB), e se possível com proteção também à  luz visível e infravermelho (mais raros).

O conceito e conhecimento  atual do tratamento de melasma considera que o uso de filtros ajuda a estabilizar os benefícios obtidos com o conjunto de medidas descritas abaixo.

No tratamento do melasma, cremes médicos clareadores podem ser utilizados.

Não cosméticos, comprados sem receita. Mas clareadores médicos.

Ás vezes,  resultados demoram atéde dois meses para começar a aparecer. Cremes não funcionam para todos os pacientes. Melasma dérmico responde pouco.

Mesmo com resultados rápidos , o tempo necessário para estabilizar a condição e impedir que mínimas exposições façam retornar o pigmento pode ser de muitos meses ou anos. Assim o conceito principal é que pacientes com melasma necessitam tratamento e acompanhamento dermatológico constante.

O peeling pode clarear o melasma mais rápido e mais forte que com o uso dos cremes.

Existem diversos tipos de peelings: alguns mais superficiais, epidérmicos (mais seguro) e outro mais profundos .

O dermatologista experiente pode selecionar, entre dezenas de peelings pesquisados e conhecidos, quais ajudam mais o paciente em questão, dependendo do tipo de pele.

Os peelings ajudam no tratamento das manchas, rugas finas, poros, oleosidade e qualidade geral da pele.

Há algumas formas de energia luminosa que podem ajudar no tratamento do  melasma.

Alguns lasers podem piorar o melasma,  devem ser usados com cuidado para não causar mais pigmentação, motivo pelo qual deve ser realizado por um dermatologista treinado e habituado às fontes de energia luminosa,e aos lasers do mercado brasileiro.

Normalmente são usados lasers de NDYag 1064nm, pulso ultra curto, chamados de Q-switched lasers.

Também fazem parte do arsenal, com cuidado, a associação da Luz pulsada aos Q-switched, os lasers fracos fracionados ablativos e nao ablativos.

Baseados em trabalhos recentes desenvolvidos por um dermatologista professor, brasileiro, vemos uma revolução no tratamento dos MELASMAS DERMICOS, MELASMAS DE DIFÍCIL TRATAMENTO.

Uma nova técnica esta causando rebuliço no meio dermatológico pois, apesar de agressiva e muito usada para cicatriz de acne, mostrou resultados surpreendentes em casos de melasma recorrente e dificil.

Alguns antioxidantes específicos e uma nova droga usada para prevenção de tromboses mostraram resultados animadores e passaram a ser usadas por todo o mundo no auxílio, coml adjuvantes, no tratamento do melasma.

 

Não há uma única causa definida para o melasma, mas sabe-se que ele está relacionado principalmente à exposição solar, mas também ao uso de anticoncepcionais e algumas outras medicações, fatores hormonais, predisposição genética, algumas doenças (ex: hepatopatias) e à gravidez. A maior parte das pessoas com melasma possui um histórico de exposição diária ou intermitente ao sol, embora também suspeita-se que o calor seja um fator subjacente. É mais comum em mulheres, aproximadamente 90% dos casos, e àquelas com tons de pele mais escuro tem mais probabilidade de apresentar a doença.

São diversos os fatores que podem desencadear o surgimento do melasma, dentre eles:

São vários e diversos os fatores que aumentam o risco da pessoa desenvolver melasma, entre eles:

Buscando ajuda do dermatologista para tratar as manchas

Na consulta médica

Apesar do melasma poder ser uma doença crônica,  com períodos que fica mais evidente, e outros que desaparece, ou esmaece,  o prognóstico para a maior parte dos casos é bom.

Geralmente ,  o clareamento tende a ser lento, baseando-se sempre na estabilização dos benefícios já alcançados.

Na grande maioria dos casos do insucesso, a razão foi porque o paciente continuou se expondo ao sol sem os devidos cuidados ou de forma excessiva.

Tratando corretamente e tomando todos os cuidados diariamente é possível que os episódios de melasma não voltem a se repetir, apesar da doença ainda não ter cura.

Corretamente tratado, com o dermatologista, o melasma não apresenta complicações. Não passa, não pega, não mata. Só tem o desconforto estético, que ás vezes pode ser imenso.

A causa do melasma é desconhecida estando envolvidos fatores genéticos raciais, hormonais e ambientais como a radiação ultravioleta. O cloasma gravídico está associado as mudanças hormonais deste período e em geral desaparece após o parto.

Ainda não houve identificação de genes específicos ligados ao melasma, mas a prevalência maior nos hispânicos e asiáticos além da ocorrência familiar sugerem a participação genética.

A participação do estrógeno e progesterona na etiologia destas manchas tem fortes indícios pela relação tanto com a gravidez como com o uso de anticoncepcionais. Dosagens séricas destes hormônios em mulheres com melasma são normais e idênticas aquelas do grupo controle.

Os níveis do hormônio melanotrófico também não apresentam alterações nos pacientes com melasma.

Alguns trabalhos sugerem a relação do aparecimento do melasma com doenças da tiróide especialmente aquelas auto imunes. Outros, demonstraram a elevação sérica do hormônio luteotrófico (LH) , sugerindo relação com algum grau de hiperandrogenismo.

Já foram encontrados receptores estrogênicos nos melanócitos cultivados e demonstrou-se que o hormônio aumenta a melanogenese e a atividade da tirosinase. Alguns estudos também comprovaram que tanto o estradiol, estriol e estrona em níveis fisiológicos estimulam a formação de melanina e atividade do tirosinase. Alguns autores realçam a relação entre o ACTH e a produção melânica.

Os melanócitos do melasma, parecem ter comportamento diferente daqueles da pele normal pois quando abrasados voltam a produzir o mesmo nível de melanina. Especula-se que tenham receptores e que a ligação hormônio receptor seja mais eficiente e interfira na melanogenese local.

A radiação ultravioleta do sol e de lâmpadas artificiais estimula os melanócitos “in vivo” e em cultuas. A exposição solar aumenta os melanócitos da camada basal, a produção e transferência da melanina. A pigmentação pode ser imediata, ou tardia. Estudos bioquímicos sugerem que a pigmentação imediata envolve a oxidação de melanina pré-formada e relaciona-se a ultra violeta A 320-400mm.

A pigmentação tardia ocorre por comprimento de onda na faixa da radiação B 290-320mn e estimula a formação de novas células, a produção melânica e a transferência da mesma.

A melanogenese induzida pela radiação ultravioleta é bastante complexa envolvendo receptores hormonais do hormônio melanotrófnco participação da vitamina D3, além do desencadeamento de cascata inflamatório com formação de radicais superóxidos.

A pele com melasma parece responder mais intensamente ao estímulo da radiação ultravioleta.

Para que ocorra inibição da atividade global do melanócito, é importante evitar radiação solar e utilizar filtro solar, sistêmico e tópico diariamente, várias vezes ao dia. Está comprovado que a radiação solar induz a melanogenese aumentando o número total de melanócitos, melanossomas e melanina.

A área pigmentada escurece mais do que a área normal devido a hiperatividade do melanócito local.

Outros fatores devem ser enfatizados como evitar o uso de drogas fotosensibilizantes. O uso de anticoncepcionais precisa ser descontinuado para obter melhores resultados uma vez que há associação direto do estrógeno e progesterona com o melasma.

A agressão e manipulação da área com melasma deve ser evitado. Toda inflamação no local tende a escurecer mais a mancha devido a pigmentação pós inflamatória.

Inibição da síntese da melanina

A inibição da síntese de melanina pode ser feita com vários clareadores como os enumerados na tabela 1 
Tabela 1: Tratamento tópico do melasma para inibir a síntese da melanina

A hidroquinona age na tirosinase provocando sua inibição. Ela é derivada do fenol sendo citotóxica, principalmente se usada em doses altas e períodos prolongados. A utilização deste agente terapêutico para tratamento do melasma deve ser na concentração de 4 a 5%. Concentrações de 2% são menos ativas e utilizadas em cosméticos terapêuticos pois até este nível não há efeitos colaterais marcantes.

Concentrações maiores do que 10% irritam a pele provocando avermelhamento e piora da mancha. A hidroquinona ainda é o despigmentante mais utilizado para o tratamento do melasma. A associação de hidroquinona 4%, tretinoína 0,025%, dexametasona 0,05% em veículo  é conhecida como fórmula de “Kligman”, dermatologista americano que a preconizou para o uso no melasma.

O ácido retinóico ou tretinoína foi usado em vários trabalhos comparativos e comprovou seu efeito clareador. Esta substância melhora e homogeiniza o extrato córneo e provoca efeitos de “limpeza” da melanina localizada na epiderme. Além de potencializar o efeito da lúdroquiriona, a tretinoína tem efeito despigmentante primário cujo mecanismo ação não é explicado. O corticoesteróide tem efeito despigmentaste e vários trabalhos demonstram esta ação. Na fórmula de Kliginan a associação com corticóide diminue o potencial irritante da tretinoína e também da hidroquinona. Por outro lado, o efeito colateral de atrofia que ocorre com o uso dos corticóides é compensado pelo efeito proliferativo do ácido retinóico. A fórmula de Migman pode ser modificada para outros veículos ou concentrações de cada agente. Alguns autores preconizam o uso de betametasona no lugar da dexametasona. Associados ao uso da fórmula de Klignian podem ser intercalados produtos como alfa hidroxiácidos, principalmente o ácido glicólico, e tático entre outros.

O ácido azelaico é um ácido dicarboxilico que compete com a tirosinase inibindo sua atividade. Sua ação também é antioxidarnte, preconizando-se a dose de 20%. Alguns trabalhos tentam demonstrar que ácido azelaico a 20% teria o mesmo efeito da hidroquinona 4%. Esta não é a minha experiência pois considero a hidroquinona mais ativa.

A vitamina C de uso tópico em doses adequadas inibe a ação do triasinose além de ter efeitos antioxidantes. Trabalhos atuais demonstram sua eficácia no tratamento de manchas tipo melasma “in vitro”, porém “in vivo” sua ação é limitada pela instabilidade. Novos produtos estão no mercado com concentrações mais altas, porém há dificuldades de estabilização e penetração.

O ácido kógico é citado em alguns trabalhos. É um derivado do arroz que também inibe a ação da tirosinase. É pouco irritante e pode ser associado a outras substâncias na concentração de 0,5 a 2%.

O Arbutin é um derivado metabólico da hidroquinona, inibe a tirosinase e pode ser usado de 2 – 4% provocando menor irritação que a hidroquinona. Outras substâncias na literatura como melawhite, isopropilcatenol, cisteaminofenol, melfade, entre outras, necessitam de confirmação, pois há relatos esparsos sem controle cego.

Remoção da melanina

A remoção da melanina pode ser feita com uso de “peelings” que promovem a esfoliação da pele,

eliminando a melanina. São utilizados de preferência os peelings superficiais como: pasta de resorcina 40%, solução de Jessner, ácido retinóico 1 a 3%, ácido glicólico 70%, ácido salicílico 30% e outros peelings combinados.

Os peelings chamados de  superficiais ( não se iluda, são bem fortes mesmo assim) são eficientes para o tratamento do melasma epidérmico porém tem pouca ação no melasma dérmico.

Os peelings superficiais são realizados quinzenalmente, ás vezes alternados com os lasers, após preparo e tratamento com clareadores em creme.

Rompimento dos grânulos de melanina

Alguns aparelhos de laser através do mecanismo fototermólise seletiva podem atingir a melanína com maior especificidade. O laser pode melhorar as manchas de melasma porém costuma haver recidiva .
Muitas vezes após o clareamento do melasma com produtos tópicos, observa-se que há vasos dilatados formando rede que sombreia esta hiperpigmentação. O laser seletivamente pode ser usado para queimar estes vasos clareando as manchas. O laser deve ser usado após o preparo da pele com clareadores. A fluência (joules/cm2) deve ser pequena para evitar queimadura. Ele é ura tratamento coadjuvante e não é eficaz isoladamente.

Conclusão com relação ao tratamento 

O tratamento do melasma é prolongado, a resposta somente inicia após cerca de 45 dias, e o sol precisa ser controlado e por esta razão o entendimento do paciente é importante.

O tratamento do melasma é difícil, porém há respostas muito adequadas. Geralmente a recidiva principalmente se houver exposição ao sol. Isto ocorre porque os melanócitos desta região tem um comportamento fisiológico alterado que especulativamente deve estar relacionado ao mecanismo hormônio receptor.

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 TRABALHOS TRADUZIDOS PELO DR CLAUDIO WULKAN

Laser e melasma

Apesar dos vários métodos de se tratar o melasma hoje, o tratamento a laser é o que tem se mostrado mais eficaz. Quando falamos em “Tratamento a Laser para Melasma” estamos falando de tecnologias com resultados muito bons, mas que devem ser executadas por um profissional treinado e que tenha muito cuidado e critério na escolha do melhor tratamento.

Os tipos de laser mais utilizados para tratamento de manchas hoje são:

• Luz Intensa Pulsada (IPL / LIP): um ótimo tratamento para alguns tipos de mancha mas no melasma tem bastante chance de causar um efeito rebote, inclusive com piora das manchas. A decisão por esse método deve ser muito bem conversada com o profissional.
• Laser de CO2 Fracionado: o tratamento com Laser de CO2 Fracionado tem grande efeito para flacidez, marcas e cicatrizes. É também utilizado no tratamento de manchas e existem diversas palestras e publicações científicas que recomendam o seu uso no melasma, mas por ser mais agressivo e produzir mais calor, pode também piorar o melasma.
• Laser Nd-YAG QS (Laser Spectra, Elektra, Vektra QS): tem alta afinidade pela melanina e não provoca aquecimento da pele. Por isso é o melhor laser para tratamento do melasma disponível atualmente. Devem ser feitas várias sessões com intervalos de 1 a 2 semanas. Além dos cuidados em casa. É o Laser mais seguro para esse tratamento, não causa efeito rebote, pode ser feito em qualquer época do ano desde que respeitadas as orientações do Dermatologista.

Observação: Ainda não existe nenhum tratamento definitivo para o melasma, por isso o acompanhamento que é feito posteriormente com o seu dermatologista é muito importante. Se depois de começar o tratamento do melasma o paciente notar que a pele escureceu, está irritada ou apresentou algum outro problema deve-se contatar o médico o quanto antes.

Leia mais sobre tratamentos de melasma em:

Melasma tratamento
Tratamento do melasma com lasers
Tratamento e causas do melasma

 

Tradução e comentários, 
Dr. Claudio Wulkan , Dermatologia Clínica e Cirúrgica
UNIFESP- Escola Paulista de Medicina
Revisor Científico de Livros de Dermatologia da Editora Médica Manole
Assistente Depto. de Dermatologia da FMABC 

Membro das:
Sociedade Brasileira de Dermatologia
Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica
American Academy of Dermatology
Corpo Clínico Hosp. Israelita Albert Einstein Alphaville desde 2004